丈夫姓名

民族

身份证号

出生时间

年　月　日

婚姻状况

工作单位

级别

户籍地

户籍在本地时间

承包责任田情况

职业

妻子姓名

民族

身份证号

出生时间

年　月　日

婚姻状况

工作单位

级别

户籍地

户籍在本地时间

承包责任田情况

职业

现有子女

姓名

性别

出生年月

年　月　日

身体状况

基本情况

姓名

性别

出生年月

年　月　日

身体状况

要求再生育理由：
申请人（签名）：　　　　　　（男）　　　　　　　（女）　申请时间：　　年　　月　　日

男方所在单位或村（居）委会意见：
负责人签名：　　　　　　　　（公章）
受理时间：　　　　
签署意见时间：

女方所在单位或村（居）委会意见：
负责人签名：　　　　　　　　（公章）
受理时间：　　　　
签署意见时间：

现有子女身体状况鉴定结果

（现在子女系病残儿时填写）
鉴定单位：　　　　　　　　
年　　月　　日

染色体检测结果

（现在子女系病残儿或夫妻中有出生缺陷的填）
检测单位：　　　　　　　　
年　　月　　日

发证方所在乡（镇、街道）意见

负责人签名：　　　　　（政府专用章）　　　　　　　
受理申请时间：　　　　
签署意见时间：

配偶方所在乡（镇、街道）意见

负责人签名：　　　　（政府专用章）　　　　　
受理时间：　　　　
签署意见时间

县（区、市）人口计生局政法科意见

乡（镇、街）上报时间：　
负责人签名：　　　　　签署意见时间：

公示时间和公示结果

县（区、市）人口计生局审批小组审批意见

审批时间：
（人口计生局公章）

再生育证发放登记

发放负责人签名
发证时间：

备注