申请人女方姓名

工作单位或户籍地

申请人男方姓名

工作单位或户籍地

原《生育证》号

原《生育证》有效期

申请办理《生育证》有效期延续手续的原因：
1、原《生育证》有效期内未孕（提供有效期内的未孕证明）。
2、原《生育证》有效期内有孕但未生育（提供有效期内的已孕未生育证明：①妊娠14周以下终止妊娠，提供有效期内流产证明；②妊娠14周以上医学原因终止妊娠，提供医学原因引产的有效证明；③妊娠14周以上非医学原因终止妊娠，提供非医学原因引产的有效证明；④死胎，提供接生医院的死胎证明;⑤已孕未生的提供有孕证明。）

申请人（签名）：（男）　　　　　　　　（女）　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

男方所在单位或村（居）委会意见：

年　　月　　日
（公章）

女方所在单位或村（居）委会意见：
年　　月　　日
（公章）

乡（镇、街道）意见：
年　　月　　日
（乡、镇、街道专用章）

审批小组审批意见：
年　　月　　日
（发证机关公章）